We bieden hulp aan familieleden en partners, evenals aan professionals in de zorg.
Aanmeldformulier Symposium Leef!
  1. 13 november 2015
    10.00 – 17.00 uur
    Amrath Hotel Born Langereweg 21 6121 SB Born
  2. Ik ben(*)
    Ongeldige invoer
  3. Naam organisatie
    Ongeldige invoer
  4. Functie
    Ongeldige invoer

  5. Gegevens deelnemer
  6. Voorletters(*)
    Ongeldige invoer
  7. M/V(*)
    Ongeldige invoer
  8. Voornaam(*)
    Ongeldige invoer
  9. Evt. titel
    Ongeldige invoer
  10. Achternaam(*)
    Ongeldige invoer
  11. E-mail(*)
    Ongeldige invoer
  12. Telefoon(*)
    Ongeldige invoer
  13. Voorkeur Keuzeprogramma
    (graag eerste, tweede en derde voorkeur aangeven . Afhankelijk van het aantal deelnemers zal het mogelijk zijn om 2 of 3 onderdelen bij te wonen.)
  14. Eerste voorkeur
    Ongeldige invoer
  15. Tweede voorkeur
    Ongeldige invoer
  16. Derde voorkeur
    Ongeldige invoer
  17. Ik machtig Hulp bij Dementie Westelijke Mijnstreek om eenmalig af te schrijven van mijn rekening
  18. Machtiging(*)
    Ongeldige invoer
  19. IBAN(*)
    Ongeldige invoer
  20. Naam rekeninghouder:(*)
    Ongeldige invoer
  21. Datum(*)
    Ongeldige invoer
  • Lotgenotenavond voor jonge mensen met dementie en hun mantelzorgers (regio Parkstad) 15-10-2018

    Lees meer...

inloggenbl